Por: Jorge de Jesús MD FACE
Endocrinólogo Clínico
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La afección del tiroides es más común en la mujer, que en el hombre. Se estima que su prevalencia en la población general es de un 5 al 8 % y aumenta con la edad.
Esta condición tiene manifestaciones diferentes a través de las distintas etapas de la vida de quien la padece. En ciertas etapas temprana de la vida se puede afectar el intelecto; más tarde en la niñez se puede afectar el crecimiento; en la vida fértil de la mujer puede haber implicaciones en el embarazo. En la menopausia las implicaciones cardiovasculares y el metabolismo del hueso cobran mucha importancia.
Hay muchas condiciones que pueden presentarse con síntomas similares al hipertiroidismo y también al hipotiroidismo. Es importante que el paciente acuda a un endocrinólogo quien es el experto en el diagnóstico de estas condiciones. Las pruebas que se llevan a cabo para el diagnóstico de esta condición en muchas ocasiones son difíciles de interpretar por múltiples factores. La hormona tiroidea viaja en la circulación transportada por unas proteínas. Si estas proteínas están alteradas como en el caso de embarazo, el uso de pastillas contraceptivas (por dar un ejemplo) va a haber una alteración en algunas de las fracciones y mediciones de la hormona.
Muchas pacientes no tienen síntomas, otras, sin embargo, pueden tener una presentación clínica severa.
El extremo de hipotiroidismo severo es conocido como coma mixedematosa. Por otro lado, el extremo del hipertiroideo severo es la “tormenta” hipertiroidea. Ambos extremos tienen alta mortalidad y son en extremo peligrosos. Por suerte estas presentaciones clínicas severas son raras.
La glándula tiroides está localizada en la parte anterior del cuello y pesa alrededor de 30 gramos. Está encargada de la producción de hormona tiroidea (tiroxina-T4 y triiodotironina T-3, en una proporción de 4:1)
Una vez la hormona es producida y está en la circulación va a sufrir varios cambios. Un cambio importante es la conversión a T3 que es el metabolito activo de la hormona tiroidea; el T3 reverso es un metabolito inactivo de la hormona. Las acciones intracelulares en el metabolismo son a través de receptores específicos que al activarse llevan a cabo la misión metabólica indicada. Para que la hormona activa llegue al receptor de la célula tiene que tener un transportador especifico. Un tejido muy importante en la respuesta de hormona tiroidea es la neurona. La célula nerviosa recibe, a través de esos transportadores específicos la hormona T3. Existen pasos enzimáticos que convierte la tiroxina (T 4) en (T3) y existen transportadores específico s que permiten que (T3) llegue a los tejidos, principalmente al sistema nerviosos central. Si la mujer tiene algún defecto en el transporte de la hormona tiroidea a sus células nerviosas en el cerebro, puede tener niveles en sangre normales, pero, aun así, no se siente bien, porque sus células están careciendo de la forma activa de la hormona tiroidea, que es la más importante.
Cuando la glándula tiroidea produce tiroxina en exceso se desarrolla hipertiroidismo. Cuando la glándula produce menos hormona de la que el cuerpo necesita se desarrolla hipotiroidismo.
El hipotiroidismo puede tener varias causas:
Cuando el defecto en producción de la hormona es a nivel de la glándula, se le conoce como hipotiroidismo primario. En estos casos. Los niveles de hormonas tiroideas circulantes están disminuidos y los niveles de TSH (hormona estimuladora del tiroides) a nivel pituitario esta aumentada.
Cuando hay un defecto a nivel de pituitaria o de hipotálamo que impiden que se secreten los factores que estimulan al tiroides a producir tiroxina, se utiliza el término de hipotiroidismo secundario o terciario.
El hipotiroideo primario puede tener varias causas. La más común es tiroiditis de Hashimoto en donde por un proceso autoinmune se desarrollan anticuerpos que destruyen la glándula tiroidea. Otras causas de hipotiroidismo primario son: cirugía; radiación; algunos medicamentos que pueden interferir con la producción de la hormona; deficiencia de yodo en la dieta; y alteraciones genéticas que impiden que el proceso normal de síntesis de hormona tiroidea se lleve a cabo. Siempre que hay hipotiroidismo primario los niveles de hormona tiroidea van a estar bajos y los niveles de TSH van a estar altos.
El tratamiento de hipotiroidismo, al igual que muchos otros aspectos de la medicina no ha estado ausente de controversias.
Sabemos que el hipotiroidismo primario tiene una prevalencia alta en la sociedad, aumenta con la edad, y afecta más a mujeres que a hombres. La medida de TSH es un indicador que nos permite hacer una detección temprana de la condición en los casos de hipotiroidismo primario y de hipertiroidismo. Cuando el TSH está anormalmente bajo, la glándula está produciendo exceso de hormona tiroidea. Cuando los niveles de hormona tiroidea están bajos, y el TSH también está bajo hay que pensar que ya sea la pituitaria, o el hipotálamo están afectados. La excepción a esto es el hipertiroidismo causado por exceso de ingesta de hormona tiroidea (hay personas que ingieren T4 y T3 en exceso y esto va a suprimir la producción de TSH). La utilización de hormona tiroidea NO TIENE INDICACION PARA REBAJAR DE PESO.
Se establece que los niveles normales de TSH son de .4 a 4. Cuando los niveles de TSH están entre 4 y 10 no necesariamente tenemos que tratar al paciente. Estos casos siempre se individualizan. Casi todos los pacientes que presentan con un TSH mayor a 10 van a requerir tratamiento.
El tratamiento ideal aceptado para el tratamiento de hipotiroidismo el uso de levotiroxina. Cuando utilizamos levotiroxina es una preparación sintética de tiroxina (T4) y algunos estudiosos en tal materia entiende que esto no es fisiológico pues la glándula tiroidea produce tanto T4 como T3(triyodotironina) en una proporción de 80/20 4: 1. Ya se sabe y está documentado que de acuerdo a la necesidad metabólica el T4 se convierte en T3 en tejidos periféricos. De tal manera que el requerimiento metabólico del individuo se puede cumplir con administración de T4.
Siempre que al administrar el reemplazo de T4, se obtengan niveles de TSH normales estamos cumpliendo la meta clínica requerida para este caso.
Mucho se ha estudiado sobre la administración de combinaciones de T4 con T3 en diferentes proporciones. Los estudios científicos no han podido probar que esto sea más efectivo que la administración de T4, sola (levo tiroxina sódica). Se sabe que existen en la población algunos casos muy raros que carecen de las enzimas necesarias para convertir T4 a T3 de forma efectiva. En estos casos los tejidos del individuo están carentes del metabolito activo T3 y pudiera, si este fuera el caso que el paciente requiriera suplementos de T3 (triyodotironina) adicionales al T4. Vuelvo a recalcar que estos son casos raros.
Recuerden que cuando el sistema nervioso ya está desarrollado el adulto; no va a tener las mismas manifestaciones que tiene un niño en sus primeras etapas de desarrollo.
Existen muchas formulaciones de levotiroxina en el mercado. La glándula pituitaria es muy sensitiva a las hormonas tiroideas circulantes. Cambios muy pequeños entre una preparación y otras puede causar cambios clínicos significativos como arritmias, fibrilación atrial, riesgo de pérdida de masa ósea (aumento en el metabolismo del hueso). Es por esta razón que se recomienda siempre que el individuo se trate con la misma preparación de levo tiroxina sódica no importa la marca. Es improbable que el individuo se trate con un genérico, sea el mismo a través de los años. En términos generales el tratamiento de hipotiroidismo es por vida. Si en cada repetición de farmacia el individuo cambia la formulación, aunque se quede en la misma dosis es altamente probable que sus niveles de TSH varíen de tal forma en que se tengan que llevar cambios frecuentes en dosificaciones. Esto aumenta grandemente el costo de reevaluaciones y pruebas de laboratorio de TSH. Algunos planes médicos imponen límites a las pruebas de TSH que se puede hacer su paciente durante el año. El ahorro de un genérico les gasta en visitas más frecuentes al médico y pruebas as frecuentes de TSH. Es importante no intercambiar.
Es importante tomar el medicamento temprano en la mañana en ayunas. No debe tomarse a la misma vez que el calcio; hierro; soya y otros. Es importante familiarizarse con las indicaciones de cómo tomar el medicamento.
Medicamentos como el litio pueden afectar la función tiroidea, así como la amiodarona. Es importante repasar con el paciente todos los medicamentos que ingiere. Durante el embarazo los requerimientos de suplemento tiroideo aumentan aproximadamente un 50%. Es importante advertir a la mujer que este fármaco no le hace daño al bebé en gestación y que al contrario debe seguir utilizando en dosis posiblemente mayores al que estaba utilizando cuando no estaba embarazada.
Nuestra oficina está localizada en un lugar privilegiado en Coamo, y San Juan. Para citas nos puede llamar al número arriba indicado.
El Dr. Jorge De Jesús es Endocrinólogo y Especialista en Metabolismo. Esta rama de la medicina atiende a pacientes con diabetes; enfermedades del tiroides y otras enfermedades hormonales.
