La endometriosis es una condición médica que se define por la presencia de glándulas y tejido de endometrio creciendo fuera de la cavidad endometrial y el músculo uterino. El endometrio es la capa interna del útero y el tejido que se produce, crece y se descama todos los meses durante la menstruación. Este tejido endometrial está compuesto de glándulas y estromas, y su presencia es normal sólo dentro del útero. Cuando está en su lugar normal se llama endometrio, pero cuando crece fuera, ya sea en la membrana peritoneal, en los ovarios, en las trompas de Falopio o en tejidos lejanos, se le denomina endometriosis.
Se trata de una condición muy prevaleciente en la población femenina. Se estima que entre 3-19 % de mujeres en edad reproductiva y del 25-35% de mujeres infértiles padecen de endometriosis. Aunque los 29 años es la edad promedio de diagnóstico, la endometriosis ocurre comúnmente durante los años de la adolescencia. No ocurre antes de la pubertad y puede perdurar después de la menopausia. La endometriosis se diagnostica en igual proporción en pacientes de cualquier raza y clase social. Algunos síntomas de la endometriosis son el dolor (de menstruación, en las relaciones sexuales, dolor pélvico crónico, cíclico o continuo), sangramiento en el sistema urinario o gastrointestinal, dificultad respiratoria, efusiones pleurales o neumotórax o toser sangre durante la menstruación, ciática, neuralgia o convulsiones. El dolor de espalda baja y el manchado irregular antes de la menstruación son síntomas comunes de endometriosis.
Estudios demográficos demuestran que del 25-50% de las parejas con infertilidad, la mujer padece de endometriosis. No obstante, sólo del 30 al 50% de las mujeres con endometriosis padecen de infertilidad, lo cual indica que padecer de endometriosis no es sinónimo de infertilidad aunque las probabilidades son muy altas.
La endometriosis causa infertilidad por un sinnúmero de mecanismos. No hay duda que en casos de estadios avanzados de endometriosis las adherencias y la distorsión en la anatomía evitan la salida del huevo del ovario y la captura de éste por la trompa de Falopio. En estos casos nos referimos a una infertilidad mecánica causada por la endometriosis.
En los casos más leves no existe esa restricción anatómica causada por las adherencias y la infertilidad es por causa hormonal y funcional. El tejido de endometriosis produce una serie de proteínas que interfieren con el recogido normal del huevito por la trompa de Falopio. El líquido peritoneal de pacientes con endometriosis contiene substancias tóxicas para el huevo, como proteínas que bloquean la fertilización y otras que interrumpen el desarrollo normal de huevo fertilizado. El líquido peritoneal también contiene una cantidad enorme de macrófagos (glóbulos blancos del sistema inmunológico del cuerpo) los cuales producen la mayor parte de las substancias tóxicas que inactivan y fagocitan (se comen) los espermatozoides. El tejido de endometriosis, en conjunto con los macrófagos, produce niveles altos de la hormona prostaglandinas que afectan el ambiente pélvico y aceleran el transporte de los huevos a través de la trompa de Falopio, llegando el huevo fertilizado prematuramente al útero.
En los últimos años se le ha puesto mucha atención a las alteraciones en el sistema inmune de pacientes con endometriosis y a cómo disminuye la fertilidad afectando la implantación del embrión en el útero. Una vez embarazada la mujer, estos anticuerpos podrían afectar el lugar de implantación aumentándose así el riesgo de abortos espontáneos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la endometriosis se hace por medio de una laparoscopía, un procedimiento de cirugía menor en el cual se introduce bajo anestesia un tubo y lente telescópico que permiten estudiar la anatomía interna. A veces, la endometriosis se diagnostica durante el curso de una cirugía mayor hecha por otras razones. Esta se puede sospechar pero no diagnosticar con certeza mediante el historial o examen pélvico del paciente o por sonografía.
En años recientes se ha utilizado la prueba de CA125 para ayudar a diagnosticar la endometriosis. ¿Qué es el CA125?
- Una proteína que se deriva de la piel que cubre órganos internos como el peritoneo y el endometrio.
- Significa “cancer antigen” o antígeno de cáncer, ya que se descubrió en pacientes con tumores malignos de los ovarios. En estos casos los antígenos están marcadamente elevados. Pacientes con endometriosis tienen también una elevación leve a moderada del CA125.
- Los resultados normales de la prueba son valores menores de 16 unidades. En pacientes con endometriosis usualmente encontramos valores entre 20 y 100 mientras que en señoras con tumores malignos de los ovarios el CA125 usualmente excede 1000 unidades.
- Los niveles de CA125 se correlacionan con el estadio de la enfermedad y también se puede utilizar para medir la respuesta a algún tratamiento.
- Sin embargo, el CA125 no es una prueba absoluta, ofreciendo una sensitividad de 85% y un 15% de falsos negativos.
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis se puede dividir en tratamientos quirúrgicos, médicos o combinados. La alternativa depende de varios factores incluyendo si el tratamiento es sólo para aliviar síntomas, si existe un problema de fertilidad asociado, edad del paciente, años de duración, y respuestas a tratamientos previos. Los tratamientos quirúrgicos son los más efectivos, particularmente para los estadios más avanzados de la endometriosis.
Tratamientos quirúrgicos: laparoscopía o cirugía mayor
En la mayoría de los casos, la endometriosis se puede y se debe eliminar durante el procedimiento de laparoscopía diagnóstica. Los implantes de endometriosis se pueden eliminar con cauterización bipolar, por endo-coagulación, con el uso del rayo láser o por escisión (remover). La cauterización por energía bipolar es la técnica más utilizada en la cual se aplica una corriente eléctrica a los tejidos y así causa que se destruya el tejido anormal, coagulando los implantes sin romper la membrana peritoneal. Alternativamente, se puede utilizar la tecnología del Ultracision (Harmonic Scalpel) que consiste en aplicar ondas de ultrasonido mediante instrumentos especializados y así coagular y disecar los implantes y el tejido anormal. Estos son los métodos de elección para tratar los casos de endometriosis ya que se remueve el tejido anormal totalmente con el menor grado invasivo y con el menor trauma para los tejidos adyacentes. Las adherencias se pueden cortar con tijeras o Ultracision y la anatomía se puede restaurar, en gran parte de los casos, llevando a cabo laparoscopías operativas.
En aquellos casos donde el disturbio en la anatomía es mayor, o cuando órganos vitales como la vejiga o el intestino están envueltos en implantes y adherencias de endometriosis, se considera una operación mayor. Se deben utilizar técnicas de microcirugía para reducir el trauma quirúrgico a los tejidos sanos, remover todo el tejido patológico y reducir las posibilidades de adherencias post operatorias. Se usan medicamentos sistémicos administrados por el suero intra y post operatorio para reducir las probabilidades de adherencias, al igual que líquidos o membranas intra-peritoneales que se colocan en los tejidos durante la cirugía para que los órganos sanen mejor.
A los pacientes con mucho dolor asociados a la endometriosis se les recomienda cortar las ramas sensoriales de los nervios que cubren los órganos femeninos durante la cirugía. La operación se llama neurectomía presacral, se hace durante la cirugía mayor, y se lleva a cabo estrictamente para aliviar el dolor. Esta operación no aumenta ni disminuye la probabilidad de fertilidad y alivia a más de 90% de los pacientes.
Tratamientos médicos
Oral
El tratamiento más utilizado es Danazol, hormona derivada lejanamente de hormonas de género masculino, que trabaja principalmente a nivel de la glándula pituitaria, inhibiendo las pulsaciones de las hormonas que producen y desarrollan los huevitos en el ovario, inhibiendo en el ovario un sinnúmero de enzimas importantes para la producción de los estrógenos y causando daño celular en el tejido de endometriosis para que el cuerpo elimine el tejido.
Inyecciones y tratamientos nasales
Las inyecciones de Leuprolido de Acetato y el Goserelin, al igual que las inhalaciones nasales de Nafarelina son medicamentos que trabajan a nivel de la pituitaria y el hipotálamo. Estos medicamentos son hormonas que inhiben y apagan la pituitaria. Dependiendo de la dosis, los niveles de estrógenos suelen ser más bajos que los obtenidos por Danazol. Las inyecciones se pueden administrar diariamente o de depósito, las cuales duran cuatro semanas en el cuerpo. Las inhalaciones nasales se administran dos veces al día.
Efectos secundarios
Dependen de su origen y de los niveles de estrógeno que causan en el cuerpo. Los pacientes se quejan con frecuencia de síntomas de menopausia y este tipo de medicamento usualmente suprime el estrógeno de manera que podría asociarse a una mayor incidencia de osteoporosis por pérdida de calcio en los huesos. Por otra parte, Danazol podría causar crecimiento o pigmentación de los vellos, acné, piel aceitosa, calambres musculares y aumento de peso, pero el ejercicio (caminar ½ hora tres veces en semana), prácticamente elimina estos efectos.
Duración del tratamiento
La terapia de medicamentos se debe administrar por un mínimo de cuatro meses, y usualmente dura de 6 a 9 meses. No se observan cambios microscópicos de daño celular en el tejido de endometriosis hasta tanto hayan transcurrido por lo menos tres meses de terapia. El tratamiento se vigila midiendo los niveles de estradiol. Independientemente del medicamento que se utilice, la meta es reducir los niveles de estradiol entre 30 a 50 pico gramos. Niveles aumentados de estrógenos indican que el medicamento no está llevando a cabo su función y el paciente necesita aumentar la dosis o cambiar de régimen. Por otro lado, si los estrógenos bajan a menos de 30 pico gramos, el paciente incurre en un mayor riesgo de efectos secundarios hipo-estrogénicos. Una supresión profunda de los estrógenos no corrige mejor ni más rápido la endometriosis, siempre y cuando los niveles se mantengan debajo de 50 picogramos.
En casos severos
Puede ser necesario remover el útero y ambos ovarios como tratamiento definitivo. Esta alternativa se contempla en casos donde los pacientes tienen su familia completa o la endometriosis está afectando órganos vitales como el sistema urinario o intestinal. Pacientes que no han podido salir embarazadas, antes de considerar cirugía radical, se le recomienda tratamiento de fertilización in-vitro. La endometriosis no reduce la efectividad del tratamiento de la fertilización in-vitro.
Durante la última década, ningún estudio médico ha probado que los tratamientos con medicamentos aumentan la probabilidad de embarazos en pacientes infértiles. Hoy día, las terapias de medicamentos para la endometriosis en pacientes con infertilidad han caído en desuso, y dado el costo y efectos secundarios de los medicamentos, éstos se reservan casi únicamente para aliviar síntomas de la enfermedad y no tienen un rol importante en manejo de infertilidad. De igual manera, cirugías mayores para endometriosis se efectúan cada vez con menor frecuencia dado a que en casos de endometriosis avanzada se obtiene mayor tasa de embarazos mediante la fertilización in vitro.
La filosofía y estrategia más recomendada por las autoridades en este tema consiste en: 1) remover toda la endometriosis visible por laparoscopía; 2) estimular la ovulación con letrozole (Femara); y 3) fertilización in vitro después de un tiempo prudente.
La endometriosis sigue siendo un enigma. Todavía quedan muchas preguntas sobre el origen de la enfermedad, el envolvimiento del sistema inmunológico así como controversias sobre el manejo médico y quirúrgico.
