Por Dr. José Rodríguez Vega, Cirujano Cardiotoráxico
La decisión del tipo de válvula y de la técnica a usar en el tratamiento de Estenosis Aórtica pudiese afectar tu calidad de vida y tu longevidad. En el manejo de la Estenosis Aórtica hay dos alternativas. Una es reemplazar la válvula (con una válvula mecánica o una de tejido) o por un catéter a través de la ingle se dilata la válvula enferma y se implanta una válvula de tejido en el medio. Esta técnica ha tomado mucho auge a pesar de tener resultados pésimos. Las diferencias entre una válvula de tejido y una válvula mecánica son que las de tejido no requieren “warfarina”, pero duran poco y las mecánicas duran mucho pero requieren “warfarina”. Esto cambió con un estudio en el 2010 (mal hecho) que sugirió que la válvula de tejido específicamente la Carpentier Edwards podía durar hasta 15 años con poco deterioro. Este estudio no ha podido ser reproducido. Esto causó un aumento en la utilización de válvulas de tejido de un 11.5% (1996) a 51.6% (2013). En el 2014 culmina un estudio aprobado por la FDA en el cual la válvula mecánica, específicamente, la On-X , con una dosis baja de “warfarina” tenía la misma incidencia de sangrado y embolia que las válvulas de tejido. Sin embargo, el uso de válvulas de tejido ha reemplazado el uso de válvulas mecánicas, a pesar de que no hay evidencia científica para ello.
La teoría detrás de esto es que la expectativa de vida del ser humano es de 78 años (79 en PR), por lo tanto, una persona de 65 años que se le inserta una válvula con durabilidad de 15 años debe llegar a los 80 (15 + 65) sobrepasando su expectativa de vida. Esto es una de las conclusiones más erróneas que haya oído. Primero, sugiere que nadie vive después de 78 años. Segundo, la expectativa de vida de los que tienen 65 años en el 2015 es mayor a los que tenían 65 años en el 1965. Tercero, la expectativa de vida se calcula al nacer y no a los 65 años. Afortunadamente, el gobierno de Estados Unidos a través del Proyecto Hamilton contestó esa pregunta. Como se puede observar en la gráfica, la probabilidad de un hombre con 65 años en la actualidad de llegar a los 80 años es de 62%. En el caso de las mujeres es de 71%. Las válvulas de tejido no tienen esa longevidad. Por tal razón, la mejor opción a los 65 años, es una válvula mecánica. Entiendo que las válvulas de tejido sólo se deben usar en personas con expectativa de vida menor de 10 años o los que tienen contraindicación a tomar “warfarina”.
Esto me lleva al tercer tratamiento que ha tomado un auge aún mayor por evitar la cirugía. Hoy sobre el 80% de las válvulas en Puerto Rico son tratadas con Trans-catheter Aortic Valve Replacement (TAVR). Lo primero es que no es un “replacement” sino una implantación después de dilatar la válvula y dejar todo ese tejido allí. Segundo, la válvula implantada no es una válvula Carpentier Edwards, la cual alegadamente dura 15 años y su duración aún se desconoce.
Tercero, todos los artículos de estudios de seguimiento de TAVR demuestran: Número 1, un deterioro marcado tan temprano como al segundo año de la implantación y más del 50% requieren ser reemplazadas a los 8 años. Número 2, tienen una incidencia de derrame cerebral de hasta un 26% a un año del implante. Número 3, alrededor de 20% a 30% de los pacientes de TAVR van a requerir un marcapaso reduciendo la expectativa de vida. Número 4, tienen una incidencia de liqueo alrededor de la válvula de un 17%, causando múltiples complicaciones médicas de las cuales algunas pudiesen ser letales. Número 5, una vez insertada, la válvula por TAVR, el paciente no puede ser operado de corazón abierto en caso de desarrollar otra condición del corazón, mucho menos reemplazar la válvula insertada por TAVR contrario a una válvula de tejido reemplazada por cirugía. En la última década se ha duplicado el volumen de válvulas implantadas en comparación con la década anterior. Esto sugiere una etiología nueva que cause el desarrollo de Estenosis Aórtica o un sinnúmero de TAVR que no tenían indicaciones médicas.
Sin embargo, existen pacientes con Estenosis Aórtica, que son considerados un riesgo quirúrgico muy alto, siendo TAVR su única alternativa. Las agencias acreditadoras de los programas de TAVR, requieren la evaluación de dos cirujanos, los cuales determinen que el paciente es un alto riesgo para reemplazo de la válvula aórtica y justifiquen el uso de TAVR. Estamos disponibles para evaluarle y ayudarlo a tomar la mejor alternativa de tratamiento para usted.
